רופאים בהסדר של חברות הביטוח

מידע חשוב: רפורמת 2016 ובחירת רופא בפוליסת הבריאות

ב-1 בפברואר 2016 נכנסה לתוקף רפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים, ביוזמת הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר. אחד מעיקריה הוא פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, שכל חברות הביטוח חייבות לשווק בנוסח שנקבע בתקנות.

פוליסה חדשה (מ-2016): אחידה, עם רופאים בהסדר

תנאי הכיסוי בפוליסה האחידה נקבעו בתקנות, והבדלים בין החברות הם בעיקר במחיר, בשירות ובכיסויים נוספים. בפועל, כל חברה מקיימת רשימה משלה של מנתחים ובתי חולים בהסדר, ובדרך כלל בוחרים מתוך הרשימה הזאת. ניתוח אצל מנתח שבהסדר ממומן ישירות מול החברה, לפי תנאי הפוליסה. אם הרופא אינו ברשימה, ההחזר (אם יש) תלוי בתנאי הפוליסה.

פוליסה ישנה (לפני 2016): התנאים נקבעים בפוליסה עצמה

פוליסות שנרכשו לפני הרפורמה ממשיכות לפעול לפי התנאים שנקבעו בהן, והם אינם בהכרח זהים לפוליסה האחידה. בחלק מהפוליסות הישנות ייתכן שיש יותר חופש בבחירת הרופא, ובאחרות לא. לכן שנת הרכישה לבדה לא קובעת מה מכוסה, וצריך לבדוק בפוליסה עצמה.

מה כדאי לבדוק

• מתי נרכשה הפוליסה, והאם היא פוליסה אחידה (מ-2016) או פוליסה ישנה.
• האם הרופא או בית החולים ברשימת ההסדר של חברת הביטוח.
• האם נדרש אישור מראש לפני ניתוח או הליך מתוכנן.
• מה ההחזר, אם יש, כשהרופא אינו בהסדר.

התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה שלכם. אפשר להתקשר למשרד, 04-6767168, ונבדוק איתכם את הפוליסה לפני שקובעים ניתוח. רשימות הרופאים מתעדכנות, ולכן הקישורים והמוקדים למעלה הם המקור המעודכן.

איך בודקים רופא בהסדר, חברה אחר חברה

רשימות הרופאים משתנות, ולכן כדאי לבדוק מול החברה עצמה לפני שקובעים ניתוח או ייעוץ. מה שכתוב כאן הוא הכוונה כללית, והתנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה שלכם.

הראל

חפשו באתר הראל את אזור שירותי הבריאות או רשימת נותני השירות, או פנו למוקד שבכרטיס למעלה. לפני ניתוח או הליך יקר כדאי לברר אם נדרש אישור מראש לפי הפוליסה. אם הרופא שבחרתם לא מופיע ברשימה, אל תקבעו תור לפני שבדקתם מה הכיסוי במקרה כזה.

כלל

באתר כלל ביטוח ופיננסים יש חיפוש של רופאים ומוסדות בהסדר, ואפשר גם לברר בטלפון דרך המוקד. מומלץ לבקש אישור מראש לפני ניתוח, ולוודא בכתב מה הכיסוי המדויק לפי הפוליסה שלכם.

הפניקס

רשימת הרופאים וספקי השירות של הפניקס מתעדכנת מעת לעת, ולכן בדקו אותה באתר החברה או במוקד סמוך למועד הטיפול. ניתוחים והליכים מסוימים דורשים אישור מראש, בהתאם לתנאי הפוליסה.

מנורה מבטחים

אפשר לחפש רופא מומחה או מנתח באתר מנורה מבטחים, או להתקשר למוקד 03-7107957. לפני ניתוח כדאי לשאול אם נדרש אישור מראש, ומה קורה אם בוחרים רופא שאינו בהסדר.

מגדל

באתר מגדל יש רשימות של רופאים ומוסדות רפואיים בהסדר, והמוקד זמין בטלפון 03-9201010. בבקשה לניתוח או להליך מתוכנן כדאי לוודא מראש אם נדרש אישור, ולשמור את התשובה.

איילון

את רשימת הרופאים בהסדר של איילון אפשר לבדוק באתר החברה או במוקד 1-800-352-001. לפני ניתוח כדאי לברר אם נדרש אישור מראש לפי תנאי הפוליסה.

שאלות נפוצות על רופאים בהסדר

מה זה רופא בהסדר?

רופא או מוסד שחברת הביטוח קיימה איתם הסדר. בדרך כלל התשלום מתבצע ישירות מול החברה, לפי תנאי הפוליסה.

האם אפשר לפנות לרופא שאינו בהסדר?

בפוליסה אחידה (מ-2016) ההחזר לרופא שאינו בהסדר, אם יש, תלוי בתנאי הפוליסה והחברה, ולעיתים נדרש אישור מראש. בפוליסה ישנה (לפני 2016) התנאים עשויים להיות שונים, ולכן צריך לבדוק בפוליסה עצמה. בדקו לפני הטיפול, או התקשרו למשרד ונבדוק איתכם.

מתי צריך אישור מראש?

לרוב לפני ניתוח או הליך מתוכנן. הדרישה המדויקת מופיעה בפוליסה ובפרטי הכיסוי, ואפשר לבדוק אותה גם איתנו.

איך יודעים שהרשימה מעודכנת?

הרשימות מתעדכנות, ולכן הקישורים והמוקדים בכרטיסים למעלה הם המקור המעודכן.

מידע נוסף על הכיסויים שלכם

רופאים בהסדר הם חלק מהתמונה. כדאי להכיר גם את ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות וכפל ביטוח. אם יש לכם תביעה פתוחה, ראו תביעות ומימוש זכויות.

זקוקים לעזרה בהבנת הכיסוי שלכם?

נשמח לבדוק את הפוליסה ולוודא שאתם יודעים מה מכוסה. התקשרו 04-6767168 או השאירו פרטים, ונחזור אליכם בהקדם.